Felder mit einem *müssen ausgefüllt werden. Versicherungsnehmer:
Versicherungsscheinnummer:
Anschrift:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?:
Name* :
Vorname* :
Telefon* :
email* :
Schadentag* :
Schadenuhrzeit* :
Schadenort* :
Der Schaden betrifft folgenden Bereich:
Betroffene Geräte / Elektronik (Hersteller, Typ, Gerätenummer):
Sind Sie Eigentümer der Sache?:
Von wem ist die Sache geleast, gemietet, sicherungsübereignet (Name, Anschrift; Telefon)?:
Welches Bauleistungsobjekt ist betroffen (Strasse, Haus-Nr., PLZ, Ort)?:
Sind Hilfsbauten oder Bauhilfsstoffe betroffen?:
Ist die Teilleistung oder Gesamtleistung fertiggestellt?:
Wenn ja, seit wann?:
In Benutzung genommen?:
Wenn ja, seit wann?:
Abgenommen?:
Wenn ja, seit wann?:
Was ist betroffen?:
Wann ist mit der Montage begonnen worden?:
Ist die Anlage abgenommen worden?:
Wenn ja, seit wann?:
Schadenschilderung (Was war der Anlass,wie war der Hergang des Schadenfalls, wer ist Schadenverursacher(Name, Vorname, Anschrift), was ist beschädigt, welche Teile müssen repariert bzw. erneuert werden):
Angaben zur Schadenhöhe (Auflistung der beschädigten Sachen mit Angaben von Anschaffungsjahr und Kaufpreis, fügen Sie Anschaffungsbelege und Fotos von den Schäden bei):
Wurden bei der Reparatur Änderungen oder Verbesserungen durchgeführt?:
Wenn ja, welche?:
Wo können die beschädigten Teile/Objekte besichtigt werden (Name, Anschrift, Telefon)?:
Besteht für Schäden noch anderer Versicherungsschutz, z.B. Feuer /Sturm:
Wenn ja, Angabe Versicherungsgesellschaft, Vers.scheinnummer und Versicherungsart:
Polizeiliche Aufnahme (Diebstahl und Feuer ist stets der Polizei zu melden)?* :
Dienststelle / Aktenzeichen:
Unterlagen beifügen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
