IHRE PERSÖNLICHEN DATEN
Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden.
Versicherungsnehmer:
Versicherungsscheinnummer:
Anschrift:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?:
Wer meldet den Schaden?
Name* :
Vorname* :
Telefonnummer* :
email* :
Schadentag* :
Schadenuhrzeit* :
Schadenort* :
Der Schaden betrifft folgenden Bereich*
Schadenursache (Einbruchdiebstahl, Raub, Fahrraddiebstahl, Feuer, Blitzschlag, Explosion, Rohrbruch, Frost, Sturm, Hagel, Elementar, Sonstiges):
Schadenschilderung (Was war der Anlass und wie war der Hergang des Schadenfalls,wer ist der Schadenverursacher,sichern Sie die Beweise und fertigen Sie von den beschädigten Sachen Fotos an)*
Angaben zur Schadenhöhe (Auflistung der beschädigten Sachen mit Angabe von Anschaffungsjahr und Kaufpreis,reichen Sie auch Anschaffungsbelege in Kopie und Fotos von den Schäden ein):
Sind Sie Eigentümer der Sache?:
Von wem sind die beschädigten Sachen geleast, gemietet, sicherungsübereignet (Name, Anschrift, Telefon):
Besteht für die beschädigten Sachen noch anderer Versicherungsschutz (z.B. Elektronikversicherung):
Wenn ja, Angabe Versicherungsgesellschaft, Vers.scheinnummer und Versicherungsart:
Wurde der Vorfall polizeilich gemeldet?* :
Aktenzeichen:
Dienststelle:
Unterlagen beifügen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
