IHRE PERSÖNLICHEN DATEN
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Vorname* :
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KFZ-Haftpflicht:
Vollkasko-Versicherung:
Teilkasko-Versicherung:
Selbstbeteiligung Vollkasko:
Selbstbeteiligung Teilkasko:
Schadenereignis Schadentag* :
Schadenuhrzeit::
Schadenort* :
Amtliches Kennzeichen* :
Art des KFZ:
Fahrzeuglenker:* :
Anschrift* :
Geburtsdatum* :
Alkohol* :
Hersteller:
Fahrzeugtyp:
Erstzulassung:
Führerscheinklasse* :
seit* :
Listennummer* :
Ausstellende Behörde* :
Name:
Anschrift:
Amtliches Kennzeichen:
Weitere KFZ:
Was wurde beschädigt?:
Voraussichtliche Schadenhöhe:
Personenschäden:
Name / Anschrift:
Art des Schadens:
Voraussichtliche Schadenhöhe:
Was wurde beschädigt / entwendet?:
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?:
Bei Diebstahl: Waren die Türen verschlossen?:
Bei Diebstahl: Waren die Fenster geschlossen?:
Bei Diebstahl: War der Zündschlüssel abgezogen?:
Bei Diebstahl: War das Lenkradschloss abgesperrt?:
Wurden das KFZ bzw. gestohlene Gegenstände wieder aufgefunden?:
Gehört das KFZ zum Betriebsvermögen?:
Vorsteuerabzugsberechtigt?:
Sicherungsschein:
Leasinggeber:
Fahrzeug fahrbereit?:
Schadenschilderung* :
Sichtverhältnisse / Straßenzustand* :
Zeugen:
Sonstige Unterlagen bitte hier einfügen (Bilder, Polizeibericht...):
Polizeiliche Aufnahme?* :
Aktenzeichen:
Dienststelle:
Verwarnungs- / Bußgeldbescheid?:
Gegen wen?:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
