Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden. Versicherungsnehmer:
Versicherungsscheinnummer:
Anschrift:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?:
Name* :
Vorname* :
Telefonnummer* :
email* :
Schadentag* :
Schadenuhrzeit* :
Schadenort* :
Schadenverursacher (VN, Ehegatte, Sohn / Tochter, Betriebsangehöriger, Sonst., Name, Vorname, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, Tel., wenn abweichend von VN; bei Kindern Geburtsdatum und gesetzl. Vertreter):
Anschrift (Straße/Haus-Nr. / PLZ /Ort / Tel. / Mobil):
Geschädigter (Name, Vorname, Firma, bei Minderjährigen zusätzlich die gesetzlichen Vertreter):
Anschrift (Straße / Haus-Nr. / PLZ / Ort / Tel. / Mobil):
Ist der Geschädigte vorsteuerabzugsberechtigt?:
Bestand zwischen Ihnen / einem Mitversicherten und dem Geschädigten ein Familien-/ Verwandtschaftsverhältnis?:
Wenn ja, welches?:
Bestand zwischen Ihnen / einem Mitversicherten und dem Geschädigten ein Arbeits-,Lohn-, Miet-,oder ein sonstiges Vertragsverhältnis?:
Wenn ja, welches?:
Haben Sie oder ein Mitversicherter (z.B. Betriebsangehöriger) eine Tätigkeit an oder mit der beschädigten Sache ausgeübt?:
Wenn ja, welche?:
Schadenschilderung (was war der Anlass und wie war der Hergang des Schadenfalls, was ist beschädigt,gibt es Zeugen (Name, Anschrift), besteht ein Mitverschulden des Geschädigten):
Voraussichtliche Schadenhöhe:
Sind bereits Schadenersatzansprüche gegen Sie geltend gemacht worden?:
Wenn ja, welche (Schriftstücke beifügen)?:
Sind die beschädigten Sachen versichert (z.B. Glas-, Feuer-, Elektronik-, KFZ-Kasko-Versicherung)?:
Wenn ja, Angabe Versicherungsgesellschaft, Versicherungsnummer und Versicherungsart:
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?* :
Wenn ja: Polizeidienststelle / Staatsanwaltschaft, Aktenzeichen (wenn vorhanden, Meldebescheinigung der Polizei nachreichen):
Unterlagen beifügen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
