IHRE PERSÖNLICHEN DATEN
Felder mit einem * müssen ausgefüllt werden. Versicherungsnehmer* :
Versicherungsscheinnummer:
Anschrift:
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?:
Name* :
Vorname* :
Telefon* :
email* :
Datum* :
Uhrzeit* :
Während des* :
Schadenort* :
HGB-Frachtführer:
Sonstiges:
Polizeiliches Kennzeichen der Zugmaschine* :
Polizeiliches Kennzeichen des Anhängers / Aufliegers* :
Planzug:
Tankzug:
Sonstiges:
Fahrer:
Beifahrer:
Abgangsort:
Abfahrtsdatum / Uhrzeit:
Bestimmungsort:
Ankunftsdatum / Uhrzeit:
Wer hat verladen?* :
Bei "Sonstige", Name / Funktion:
Wurden Vereinbarungen über die Verladung getroffen?:
Wenn ja, welche?:
War stückzahlmäßige Übernahme beantragt?:
Wenn ja, welche?:
Hat der Fahrer die Stückzahl bei Übernahme geprüft?* :
Hat der Fahrer die Stückzahl bei Übernahme quittiert?* :
Wer hat entladen?* :
Bei "Sonstige", Name / Funktion:
Wurde umgeladen?* :
Wer beförderte weiter?:
Wurden spezielle Vereinbarungen getroffen?* :
Wenn ja, welche?:
Welches Gut fehlt oder ist beschädigt?* :
Voraussichtliche Schadenhöhe* :
Gesamtgewicht des Gutes:
Gesamtgewicht des beschädigten oder in Verlust geratenen Gutes* :
War das Gut verpackt ?:
Art der Verpackung:
Erteilte der Empfänger reine Quittung?* :
Wo wurde der Vorbehalt angebracht?:
Wann haben Sie den Schaden entdeckt?:
Wann ist Ihnen der Schaden gemeldet worden?:
Wo befindet sich das beschädigte Gut?:
Welcher Havariekommisar wurde hinzugezogen und wann?:
Wurde der Schadenbetrag bereits von der Fracht gekürzt?* :
Haben Sie Einwände gegen den Anspruch?:
Genaue Schadenschilderung
(einschließlich Auftragskette):
Polizeiliche Aufnahme* :
Aktenzeichen:
Dienststelle:
Reichen Sie uns nach Möglichkeit folgende Unterlagen ein: Speditionsauftrag, Frachtbrief, Übernahmequittung bei Warenverlust, Haftbarhaltung, Schadenrechnung, Schadenfotos. Unterlagen beifügen:
Weitere Unterlagen:
Weitere Unterlagen:
Reichen Sie uns nach Möglichkeit folgende Unterlagen ein: Speditionsauftrag, Frachtbrief, Übernahmequittung bei Warenverlust, Haftbarhaltung, Schadenrechnung, Schadenfotos.
